刑事自诉状是刑事案件中自诉人向法院提起诉讼的书面文书，通常包括标题、自诉人及被告人基本信息、诉讼请求、事实与理由、证据及证据来源、此致法院名称、自诉人签名及日期等部分。
刑事自诉状是刑事自诉案件中非常重要的法律文书，它是自诉人主张自身权利，要求法院追究被告人刑事责任的重要依据。以下为您提供一份刑事自诉状的基本范文及相关说明。
刑事自诉状
自诉人：姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址等。
被告人：姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址等。
诉讼请求：
1. 请求依法追究被告人[具体罪名]的刑事责任。
2. 责令被告人[具体赔偿或其他诉求]。
事实与理由：
详细阐述案件发生的经过、时间、地点、手段、后果等事实情况。说明被告人的犯罪行为对自诉人造成的伤害和损失，以及自诉人主张被告人承担刑事责任的法律依据。例如：“被告人于[具体时间]在[具体地点]，以[具体手段]对自诉人实施了[犯罪行为描述]，导致自诉人[具体伤害后果]。根据《中华人民共和国刑法》第[具体条款]之规定，被告人的行为已构成[具体罪名]，应当承担刑事责任。”
证据及证据来源，证人姓名和住址：
列举能够支持自诉主张的相关证据，如书证、物证、证人证言等，并说明证据的来源和获取方式。同时，提供证人的姓名和住址，以便法院进行调查核实。例如：“证据一：[证据名称]，来源于[获取途径]；证据二：[证据名称]，由[提供人姓名]提供。证人[证人姓名]，住[证人住址]。”
此致
[具体法院名称]
自诉人(签名)：[自诉人姓名]
[具体日期]
需要注意的是，在撰写刑事自诉状时，应当确保所述事实真实、准确，证据充分、合法，语言规范、简洁。同时，要严格按照法律规定的格式和要求进行书写，以确保自诉状的法律效力和可操作性。不同的刑事案件可能在事实和法律适用上存在差异，因此在具体撰写时，应当结合案件的实际情况进行具体分析和表述。如果您对刑事自诉的相关法律问题不太熟悉，建议咨询专业律师，以获得更准确和有效的帮助。
法律依据：
《最高人民法院关于执行刑事诉讼法若干问题的解释》第二百六十二条
自诉状应当包括以下内容：
（一）自诉人(代为告诉人)、被告人的姓名、性别、年龄、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、联系方式;
（二）被告人实施犯罪的时间、地点、手段、情节和危害后果等;
（三）具体的诉讼请求;
（四）致送的人民法院和具状时间;
（五）证据的名称、来源等;
（六）证人的姓名、住址、联系方式等。对两名以上被告人提出告诉的，应当按照被告人的人数提供自诉状副本。
